五、肺积（肺结节）案

杨某，男，48岁，职员，2021年2月6日初诊。

主诉：间断咳嗽10余年，时有胸闷、气促。

患者籍贯是成都市，10余年前开始间断咳嗽，痰少，无畏寒、发热，胸闷，气促，纳可，二便可，否认新型冠状病毒肺炎相关流行病学史。2021年1月29在四川大学华西医院行胸部CT示双肺小结节，较大者位于右肺中叶外段，大小约1.5cm*0.7cm，周围见斑片状密度稍高影，右肺中叶外段还有直径约0.7cm的浅淡结节，多系炎性结节。为寻求进一步治疗来我院门诊就诊，刻下症见精神可，面色少华，声音低弱，舌淡，苔白，脉沉细。

中医诊断：肺积。

中医辨证：肺虚夹痰。

西医诊断：右肺中叶肺结节。

辨证论治：患者间断咳嗽10余年，并伴有胸闷、气促等不适，久咳必然使肺气受损，肺主气，与宗气的生成密切相关，肺失宣降、肺气上逆则会加重咳嗽，时感胸闷、气促；宗气走息道而司呼吸，贯心脉而行气血，与人的视、听、说等相关，宗气虚便会言语无力、面色少华，初期的外伤咳嗽则逐渐演变为内伤咳嗽。故治当益气补肺、化痰散结，选用四君子汤合玉屏风散加减治疗。

处方：黄芪20g，白术10g，法半夏10g，姜厚朴10g，茯苓15g，木香10g，三棱10g，莪术10g，半枝莲10g，夏枯草20g，太子参15g，炙甘草6g，炒白芥子10g，醋北柴胡10g，炒麦芽20g，薏苡仁20g，浙贝母10g，山慈菇15g。6剂，每日1剂，水煎服，每日3次。

二诊（2021年2月20日）：服上药后胸闷症状有所减轻，咳嗽频率较前减少，纳可，二便可，舌淡，苔白，脉沉细。守上方去柴胡，加橘核15g以通络，继服6剂，每日1剂，水煎服，每日3次。

三诊（2021年3月20日）：患者诉胸闷、咳嗽明显好转，面色如常，纳可，二便可，脉细。2021年3月17日在四川大学华西医院行胸部CT示与前次CT比较右肺中叶最大结节被吸收，余未见明显变化。守上方予以6剂，每日1剂，水煎服，每日3次。

按语：《难经》载“肺之积名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅”，《难经》中的息贲即指代肺积，也就是形容呼吸急促、气逆上奔的症状，通常发生在右胁部位，如杯大，长时间无改善会产生发热、恶寒和喘咳等症状，从而造成肺部阻塞。肺积以虚为主，以痰为患，本案肺气虚源于咳嗽经久不愈，致肺气损伤，肺失宣降，生理功能无法正常发挥。肺脾为母子关系，肺气虚则会子盗母气，两者相互影响，使得气机不畅、痰瘀互结。治疗当益气补肺、化痰散结，选用四君子汤和玉屏风散加减，以补肺为主，兼以化瘀。二诊时症状已有减轻，正气得以恢复后应加大化瘀散结之功，于是守原方去柴胡加橘核。三诊时症状明显缓解，胸部CT提示结节吸收，故守原方巩固治疗。