六、肺络张（支气管扩张症）案

丁某，女，58岁，退休，2014年6月16日初诊。

主诉：反复咳嗽伴咯血10余年，复发3天。

患者籍贯是四川省，居住在成都市郫都区，居处气候炎热，环境潮湿、嘈杂。患者于10余年前开始出现咳嗽，痰中带血、量不多、色鲜红，在当地医院治疗（具体诊治不详）后症状缓解，此后时有发作，诊断为支气管扩张症。3天前患者因家庭矛盾而烦躁易怒，出现咳嗽阵作，胸闷胁痛，初为痰中带血，继而咯血鲜红，量多时每天约50mL。在当地社区医院治疗（具体诊治不详）无效，病情加重，收入我科住院进一步诊治。刻下症见咳嗽阵作，咯黄稠痰，咯血鲜红，烦躁易怒，时感胸闷不适，伴有气促，眠差，大便干，口苦，舌红，苔薄黄，脉弦数。西医予以帕珠沙星抗感染，结合中医药治疗。

中医诊断：肺络张。

中医辨证：肝火犯肺。

西医诊断：支气管扩张症并感染。

辨证论治：患者情绪抑郁，郁久化火，木火刑金，肺失清肃，肺络受损。木火刑金，肺津受灼为痰，清肃之令失司，则见咳嗽、咳黄痰；肝火灼肺，损伤肺络，血渗上溢，则见咯血鲜红；肝火内炽，木火刑金则见胸闷气促、失眠、口苦；热邪伤津则见大便干；舌红、苔薄黄、脉弦细为肝火犯肺之征象。故法当清肝泻火、凉血止血，选用咯血方合清金化痰汤治疗。

处方：青黛10g，诃子10g，瓜蒌仁15g，山栀子10g，橘红10g，茯苓10g，贝母15g，桔梗15g，麦冬15g，知母15g，黄芩15g，栀子10g，桑白皮30g，淡豆豉20g，海浮石15g，甘草6g。6剂，水煎服。

煎服法：将上药一剂入砂罐，取生水800mL，浸泡半小时，大火煮沸，中火煎煮约15分钟，共煎3次，每次取汁约100mL，每日1剂，分3次饭后半小时温服，每次100mL，连服6剂。

饮食宜清淡易消化清稀之品，禁忌肥厚油腻温热之品，也不宜咸菜、火锅辛辣之品。

二诊（2014年6月24日）：服前方6剂后患者咳嗽、胸闷等症状明显减轻，偶有痰中带血，无烦躁易怒，口干、口苦减轻。守上方去淡豆豉、桔梗，继服6剂。煎服法及调护同前。

三诊（2014年7月2日）：服用前方6剂后诸症消失，嘱服逍遥丸巩固治疗1个月。

3个月后随访，患者无明显咳嗽、咯血，诸症消失而愈。

按语：肺络张是因邪气犯肺、肺气痹阻、痰浊内蕴、肺络扩张所致，是以慢性咳嗽、咯吐大量黏痰或脓痰、间断咳血为主要表现的肺系疾病。火热、痰湿、瘀血是支气管扩张症的常见致病原因，情志不遂以郁怒伤肝是其主要致病因素之一。本病案为肝火犯肺、灼伤肺络而成。

咳血方出自《丹溪心法》，为理血剂，具有清肝宁肺、凉血止血之功效，主治肝火犯肺之咳血证。症见咳嗽，咳痰、痰稠带血、咯吐不爽，心烦易怒，胸胁作痛，咽干，口苦，颊赤便秘，舌红，苔黄，脉弦数。本方证系肝火犯肺、灼伤肺络所致。肺为清虚之脏，木火刑金，肺津受灼为痰，清肃之令失司，故见咳嗽痰稠、咯吐不爽；肝火灼肺，损伤肺络，血渗上溢，故见痰中带血；肝火内炽，故见心烦易怒、胸胁作痛、咽干、口苦、颊赤便秘；舌红、苔黄、脉弦数为火热炽盛之征。本方证病位虽在肺，但病本却在肝。按治病求本的原则，治当清肝泻火，使火清气降，肺金自宁。方中青黛咸寒，入肝肺二经，清肝泻火、凉血止血；山栀子苦寒，入心肝肺经，清热凉血、泻火除烦，炒黑可入血分而止血；两药合用，澄本清源，共为君药。火热灼津成痰，痰不除则咳不止，咳不止则血难宁，故用瓜蒌仁甘寒入肺以清热化痰、润肺止咳；海浮石清肺降火、软坚化痰，共为臣药。诃子苦涩平，入肺和大肠经，清降敛肺、化痰止咳，用以为佐。诸药合用，共奏清肝宁肺之功，使木不刑金，肺复宣降，痰化咳平，其血自止。寓止血于清热泻火之中，虽不专用止血药，火热得清则血不妄行，为图本之法。

清金化痰汤来源于《医学统旨》，方中橘红理气化痰，使气顺则痰降；茯苓健脾利湿，湿去则痰自消；瓜蒌仁、贝母、桔梗清热涤痰，宽胸开结；麦冬、知母养阴清热，润肺止咳；黄芩、栀子、桑白皮清泻肺火；甘草补土而和中。全方共奏化痰止咳、清热润肺之功，适用于痰浊不化、蕴而化热之证。两方合用，则效彰力宏，达到止血之效。